Esclerose múltipla

O que é esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica e muitas vezes incapacita o sistema nervoso central. Os sintomas podem ser episódicos e leves, como dormência em um membro ou um distúrbio visual que desaparece com o tempo. Outros podem ter sintomas mais graves e duradouros, incluindo paralisia, incontinência, perda cognitiva ou perda de visão. Cada caso de EM é único dependendo dos nervos afetados. Um indivíduo pode ter um, todos ou qualquer combinação de sintomas. Os sintomas podem se resolver completamente, ou alguns ou todos os sintomas podem permanecer.

Os nervos consistem em um corpo nervoso com muitas “ramificações”. Uma das ramificações é muito mais longa do que as outras. Ela é chamada de axônio. Todo o nervo é coberto por uma bainha de mielina para protegê-lo e ajudar a enviar mensagens de um corpo nervoso para outro. A mielina mantém o impulso nervoso em movimento. Na esclerose múltipla, a mielina fica danificada. Ela começa a se decompor, deixando o nervo e principalmente o axônio desprotegido (desmielinização) que afeta a transmissão da mensagem. Eventualmente, há degradação suficiente na mielina para que o axônio do nervo também seja danificado.

O que acontece na esclerose múltipla pode ser devido à inflamação. A inflamação ocorre quando uma pessoa contrai uma infecção. Isso pode ser visto na pele com vermelhidão, inchaço e produção de calor à medida que os glóbulos brancos correm para combater a infecção e outras células carregam o tecido danificado. A inflamação também ocorre dentro do corpo e pode afetar todos os sistemas do corpo, um dos quais é o sistema nervoso. Por alguma razão desconhecida, a inflamação dos órgãos e tecidos do corpo pode ocorrer com ou sem infecção conhecida. Acredita-se que a inflamação no corpo seja uma fonte de danos à mielina. Acredita-se que esse seja o gatilho para a EM. A inflamação pode deixar placas e danificar a mielina lesada (às vezes chamada de lesões).

Os episódios de progressão da esclerose múltipla ocorrem em fases denominadas exacerbações. Essas são ocorrências quando os sintomas aparecem ou pioram por um período mínimo de 24 horas. A remissão ocorre quando os sintomas se estabilizam no nível da função do indivíduo após uma exacerbação. Quando em remissão, algumas pessoas retornarão às suas funções normais, a maioria se estabilizará em seu nível inferior de função após a exacerbação.

A esclerose múltipla pode se apresentar em uma das quatro classificações ou tipos.

• Os sintomas isolados clinicamente (SIC) são sintomas isolados de EM em um único evento. Esses sintomas geralmente desaparecem em 24 horas. Um SIC que não resolve ou é consistente com alterações no sistema nervoso central é um critério para o diagnóstico de EM. É importante observar que algumas pessoas terão um episódio de SIC e, portanto, não serão diagnosticadas com EM. Os sintomas de SIC podem aparecer como:
  • A neurite óptica é o sintoma mais comum da EM. Esta é uma inflamação do nervo óptico. Geralmente aparece em apenas um olho com visão embaçada, valores de cor diminuídos e dor ao não mover o olho.
  • Dormência e formigamento geralmente do pescoço para a espinha. No entanto, também podem aparecer dormência e formigamento nos pés, pernas, mãos, braços ou rosto.
• A EM recorrente-remitente consiste em períodos de exacerbação ou aumento dos sintomas da EM seguidos por períodos de estabilidade ou ausência de aumento dos sintomas. Nessa classificação, a EM não progride, exceto durante as exacerbações. Daqueles que começam com recaída-remissão, mais da metade desenvolverá EM secundária-progressiva em dez anos; 90% em 25 anos. Cerca de 75% das pessoas com esclerose múltipla começam com um curso recaída-remissão.
• A EM progressiva primária é uma classificação de EM em que a doença progride continuamente sem períodos de remissão.
• A EM progressiva secundária começa como remissão recorrente com sintomas intermitentes, mas evolui para alterações de sintomas primários progressivos ou contínuos.

Sintomas

Os sintomas ocorrem dependendo de qual nervo ou nervos são afetados. Uma pessoa pode ter sintomas nos olhos, enquanto outra pode ter os primeiros sintomas na função das pernas. Algumas pessoas apresentam apenas um sintoma, denominado episódio monofocal. Outros podem ter um episódio multifocal ou uma combinação de alguns ou muitos sintomas.

Os sintomas comuns de início de EM podem incluir:

• Dormência ou fraqueza nas pernas, braços ou tronco, talvez em apenas um lado do corpo
• Sensações de choques elétricos, especialmente com movimento do pescoço para a frente (sinal de Lhermitte)
• Tremor
• Formigamento ou dor em partes do corpo
• Falta de coordenação
• Marcha instável
• Perda parcial ou completa da visão, geralmente em um olho por vez
• Dor ao mover o olho
• Visão dupla prolongada ou visão embaçada
• Fala arrastada
• Fadiga
• Tontura
• Disfunção sexual, intestinal e da bexiga

Problemas de saúde mental em EM

A esclerose múltipla pode afetar a saúde mental e as habilidades de um indivíduo. Esses sintomas podem ser afetados pela fadiga e, muitas vezes, são ignorados pelo indivíduo como um lapso temporário. No entanto, esses sintomas devem ser observados para fins de consistência. Uma pessoa pode não apresentar todos os desafios cognitivos, mas mais frequentemente terá um ou dois. Isso pode incluir processamento de informações, atenção, concentração, busca de palavras ou perda de memória, pensamento de nível superior ou desafios de percepção e espaço.

Algumas pessoas podem notar mudanças em sua memória, capacidade de concentração ou de lembrar como o primeiro sintoma da EM. Outros podem desenvolver um desafio para controlar as respostas emocionais, como rir ou chorar de forma inadequada ou não ser capaz de parar quando começou. O julgamento pode ser prejudicado por ações impulsivas.

Problemas de saúde física em EM

• As alterações corporais devido à EM podem ser uma continuação dos sintomas ou podem surgir novos problemas físicos.
• Um ou ambos os sintomas clinicamente isolados, neurite óptica e dormência e formigamento no corpo em mais de um episódio.
• Os problemas oculares também podem incluir nistagmo (movimento espasmódico dos olhos) ou visão dupla de músculos oculares descoordenados.
• A dificuldade de fala geralmente começa com uma qualidade de voz anasalada, pausas entre as palavras ou arrastamento.
• Os problemas de deglutição geralmente aparecem mais tarde na doença, quando os músculos da garganta são afetados.
• Tontura, sensação de que a sala está girando.
• Alterações emocionais e depressão dos nervos afetados no cérebro. Você pode reagir de maneira diferente ou mais extrema nas situações. A depressão pode ser resultado da EM ou uma reação à doença.
• O pensamento é afetado por lentidão, memória difusa ou atenção insuficiente. A EM não afeta a capacidade de ler ou conversar.
• Fadiga ou cansaço principalmente no final da tarde. A fadiga não está relacionada ao excesso de trabalho ou falta de sono, embora as pessoas com EM não se sintam necessariamente revigoradas depois de dormir.
• Diferenças na marcha, como falta de jeito ou falta de coordenação, equilíbrio ou alterações em sua marcha (a maneira como você anda). Dificuldade para caminhar devido a espasmos, tremores, equilíbrio, pés dormentes e fadiga.
• Os sintomas da bexiga e/ou intestino incluem um aumento da necessidade de esvaziar a bexiga ou não conseguir esvaziá-la completamente. Constipação intestinal.
• Espasmos musculares de rigidez a espasmos fortes, especialmente nas pernas, são vistos em cerca de metade dos indivíduos com EM, especialmente com EM progressiva.
• Tremores nos braços ou nas pernas que podem dificultar a manipulação de objetos e afetam o andar.
• Sensações incomuns (disestesia) relacionadas aos nervos, como queimação, formigamento, coceira intensa, queimação, pontadas ou dores dilacerantes. Um aperto nas costelas ou na área do estômago, conhecido como abraço EM.
• A intolerância ao calor pode aumentar os sintomas. Se você ficar muito quente com o esforço, pode notar um aumento nos sintomas, mas quando o corpo esfria, os sintomas desaparecem.
• Disfunção sexual, incluindo secura vaginal ou disfunção erétil, baixa sensibilidade ao toque ou incapacidade de atingir o orgasmo.

Testes para diagnosticar EM

Como muitas doenças neurológicas, não existe um teste específico para a EM. Em vez disso, várias avaliações e testes são realizados. Um critério padronizado usado é o McDonald Criteria, edição de 2017, que fornece uma diretriz para o diagnóstico de EM. Para diagnosticar a EM, seu provedor de serviços de saúde precisará encontrar evidências da doença em pelo menos duas áreas do seu sistema nervoso central (cérebro, medula espinhal, nervo óptico) que são de diferentes períodos de tempo. Também é diagnosticado eliminando quaisquer outras doenças possíveis.

Um histórico e um exame físico serão feitos. É importante descrever todos os seus sintomas ao seu médico se você acha que são sintomas de EM ou não. Isso deve incluir quando os sintomas ocorrem, se há algum gatilho para os sintomas e se você teve sintomas no passado que agora foram resolvidos.

Seu provedor realizará um exame neurológico extenso, que inclui avaliação de seu sistema nervoso central (SNC), bem como dos nervos e músculos de seu corpo.

Um estudo urodinâmico pode ser feito. Nesse exame, realizado por um urologista, seu sistema urinário é completamente estudado para alterações que possam estar relacionadas à EM. Este é um estudo importante para obter o funcionamento básico do sistema da bexiga para tratamento agora e no futuro.

A ressonância magnética do cérebro e da coluna, incluindo o nervo óptico, especificamente para procurar lesões e placas de esclerose múltipla nos nervos do sistema nervoso central, é apenas cerca de 80% confiável. A quantidade de dano à mielina fornecerá informações sobre os períodos de tempo dos episódios de desmielinização.

A eletroforese é um teste de proteínas no fluido espinhal do cérebro. O fluido cérebro-espinhal é o fluido ao redor do cérebro e da medula espinhal que amortece e protege o SNC. O líquido cefalorraquidiano é obtido por punção lombar ou uma agulha cuidadosamente colocada no canal espinhal (não na medula espinhal) e um pouco de líquido é removido. Eles são testados em um laboratório para proteína e soro.

Estudos de potencial evocado indicam quão bem os nervos estão funcionando no corpo. Um transponder é colocado no topo da pele sobre os nervos para medir sua função.

Serão realizados exames de sangue para avaliar a inflamação em seu corpo e também monitorar seu estado geral de saúde. O exame de sangue de acompanhamento fornecerá uma avaliação da função dos medicamentos. Os exemplos podem incluir enzimas vivas elevadas ou contagem diminuída de leucócitos.

Tratamento para EM

Os medicamentos são o tratamento mais comum para a EM. Os tratamentos são baseados no MS Clinical Practice Guideline, escrito pela American Academy of Neurology, 2018.

A medicação para EM está disponível apenas com o objetivo de prevenir doenças futuras. Esses medicamentos são chamados de terapias modificadoras da doença (TMD). O objetivo é atrasar a progressão da doença e, assim, atrasar mais problemas funcionais. Um medicamento para curar a EM ainda não foi formulado.

A TMD é iniciada com base em muitos fatores, incluindo a compreensão do indivíduo sobre o diagnóstico e a situação, redução dos episódios de exacerbação e interações com medicamentos tomados para outros sintomas. A pessoa que prescreve o seu medicamento deve descrever claramente os benefícios e efeitos colaterais das TMDs recomendadas, incluindo o manejo, se você deseja mudar os medicamentos.

Alguns medicamentos no gráfico a seguir são aprovados pela FDA para EM, alguns são aprovados pela FDA para outras doenças, mas também são usados para tratar EM fora do rótulo. Outros medicamentos listados estão em testes clínicos em vários estágios, com aprovação pendente da FDA. Discuta as opções de tratamento com o seu profissional de saúde pessoal, pois a aprovação da FDA para alguns desses medicamentos está muito próxima.

TMD (terapias modificadoras de doenças) para EM

Outros medicamentos são fornecidos para sintomas específicos. Os medicamentos comuns para esclerose múltipla incluem baclofeno, tizanidina ou diazepam para reduzir a espasticidade muscular. Medicamentos colinérgicos podem ser úteis para reduzir problemas urinários. Preparações intestinais ajudam na constipação ou hemorroidas. Medicamentos antidepressivos podem ser úteis para sintomas de humor ou comportamento. Amantadina pode ser administrada para fadiga.

Outros tratamentos para EM

Alguns indivíduos durante uma exacerbação de EM podem receber um tratamento em que o sangue é limpo de anticorpos que podem estar atacando seu sistema imunológico. Este tratamento é denominado plasmaférese. A eficácia desta terapia não é clara.

Colete refrescante Algumas pessoas acham que seu corpo fica quente com a menor atividade ou acham o ambiente muito quente para funcionar. Isso aumenta a fadiga, o que torna a atividade e o pensamento difíceis. Portanto, um colete de refrigeração ou outro equipamento para ajudar a ajustar a temperatura corporal interna pode ser usado.

Tratamentos sem prescrição para EM

Alguns indivíduos optarão por experimentar tratamentos adicionais para os sintomas da EM, sem receita médica. Medicamentos e tratamentos fora do rótulo, alternativos e de venda livre devem ser discutidos abertamente com seu profissional de saúde para garantir que não haja interação com a medicação prescrita ou prejuízo para o seu estado de saúde individual. É importante notar que pesquisas científicas estão em andamento para avaliar os tratamentos.

Acupuntura e mensagem são os tratamentos não prescritos mais comuns procurados por indivíduos com EM. Embora não diminuam a progressão da doença, alguns indivíduos indicam redução dos sintomas, como espasticidade.

Cannabis em diferentes formas orais, spray e inalação pode ser usada para redução da espasticidade, dor neuropática, frequência urinária e capacidade mental.

Gingko Biloba pode ser usado para melhorar a capacidade mental e a fadiga.

Uma dieta baixa em gorduras com óleo de peixe pode ser usada para diminuir as exacerbações, a fadiga e a qualidade de vida.

A terapia magnética pode ser usada para reduzir a fadiga.

Terapia

Uma abordagem interdisciplinar à terapia usando terapias físicas, de fala e ocupacionais, separadamente ou em conjunto, pode maximizar a função, melhorar a perspectiva, reduzir a depressão e aprimorar as habilidades de enfrentamento. Um programa de exercícios planejado no início do curso da EM ajuda a manter o tônus muscular. O exercício e a conservação de energia são terapias úteis. A melhora ou manutenção da respiração pode ser realizada por meio de terapias respiratórias ou outras terapias. Devem ser feitas tentativas para evitar fadiga, estresse, deterioração física, temperaturas extremas e doenças para reduzir fatores que podem desencadear um ataque de esclerose múltipla.

Um psiquiatra ou especialista em saúde mental é útil para lidar com problemas cognitivos, bem como com a depressão associada à esclerose múltipla. Este especialista pode auxiliar o paciente com técnicas de compreensão e adaptação, bem como com a família. Habilidades de enfrentamento podem ser um foco da terapia.

Teorias históricas de tratamentos alternativos de EM

Como não há cura para a esclerose múltipla, as pessoas tentaram uma variedade de tratamentos alternativos para curar a doença. Infelizmente, eles não foram considerados eficazes. Na verdade, alguns demonstraram não apenas serem falsos, mas também perigosos devido a reações alérgicas, até mesmo a morte. Não há raciocínio fisiológico para supor que esses tratamentos podem melhorar o curso da doença.

As picadas de abelha não melhoram o curso da EM.

A remoção de restaurações de amálgama nos dentes não melhora o curso da EM.

Pesquisa

A pesquisa em andamento de medicamentos para a terapêutica modificadora de medicamentos e a busca pela cura continuam. Novos medicamentos estão no horizonte, bem como possíveis tratamentos com terapia com células-tronco.

A pesquisa de EM pediátrica para diagnóstico, tratamento e desfechos está crescendo, pois estima-se que 10% dos novos casos estão nesta população. Especula-se que o desenvolvimento da EM começa em uma idade precoce, mesmo que os sintomas só sejam vistos mais tarde na vida.

A causa molecular, prevenção e tratamento estão sendo estudados para entender por que e como a EM se desenvolve. Os pesquisadores estão usando ciência de laboratório para estudar os mecanismos da fonte de EM, incluindo vírus, inflamação e outras causas. Quando a causa é compreendida, os tratamentos podem ser desenvolvidos. A pesquisa básica se estende a tópicos como genética, meio ambiente e também por tipo de EM.

Existem muitos estudos em andamento por pesquisadores de diversas disciplinas que buscam melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com EM.

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma corrente de baixo nível aplicada externamente à cabeça para melhorar o fluxo elétrico do cérebro e, às vezes, da medula espinhal. Esta pesquisa está sendo conduzida em muitos tipos de diagnóstico de doenças neurológicas, incluindo EM. Ele está sendo estudado para auxiliar no comprometimento cognitivo e fadiga, entre outros resultados.

Ao eliminar as células imunes da medula óssea de um paciente com quimioterapia e repovoá-las com células-tronco mesenquimais saudáveis, os pesquisadores esperam que o sistema imunológico reconstruído pare de atacar seus próprios nervos. Este conceito ainda é pouco estudado.

Fatos e números da EM

30 a 80 para cada 100.000 pessoas são diagnosticadas com EM.

A EM geralmente ocorre em indivíduos entre 20 e 50 anos.

Crianças e idosos foram diagnosticados com EM, mas em números muito menores.

As mulheres têm duas vezes mais chances de serem diagnosticadas com EM do que os homens.

Indivíduos de ascendência caucasiana são mais frequentemente diagnosticados com EM.

Quanto mais longe você vive do equador, mais EM é diagnosticada.

Cerca de 15% dos indivíduos parecem ter tendência devido a histórico familiar.

A fadiga, que ocorre em cerca de 80% das pessoas com EM, pode interferir significativamente na capacidade de uma pessoa trabalhar e funcionar. Pode ser o sintoma mais proeminente em uma pessoa que foi afetada minimamente pela doença.

Embora a EM seja crônica e incurável, a expectativa de vida é a mesma de pessoas sem EM com 35 anos ou mais após o diagnóstico. A maioria das pessoas com esclerose múltipla continua a caminhar e trabalhar com incapacidade mínima por 20 anos ou mais.

Recursos para educação e apoio em EM

OUTRAS LEITURAS

Introdução

Hecker M, Rüge A, Putscher E, Boxberger N, Rommer PS, Fitzner B, Zettla UK. Aberrant expression of alternative splicing variants in multiple sclerosis – A systematic review. (Expressão aberrante de variantes de splicing alternativas na esclerose múltipla – uma revisão sistemática.) Autoimmun Rev. 3 de maio de 2019. pii: S1568-9972(19)30113-2. doi: 10.1016/j.autrev.2019.05.010. [Epub antes da versão impressa].

Stadelmann C, Timmler S, Barrantes-Freer A, Simons M. Myelin in the Central Nervous System: Structure, Function, and Pathology. (Mielina no sistema nervoso central: estrutura, função e patologia.) Physiol Rev. 1 de julho de 2019;99(3):1381-1431. doi: 10.1152/physrev.00031.2018.

Seção de problemas de saúde mental em EM

Bakirtzis C, Ioannidis P, Messinis L, Nasios G, Konstantinopoulou E, Papathanasopoulos P, Grigoriadis N. The Rationale for Monitoring Cognitive Function in Multiple Sclerosis: Practical Issues for Clinicians. (A justificativa para monitorar a função cognitiva na esclerose múltipla: questões práticas para médicos.) Open Neurol J. 31 de maio de 2018;12:31-40. doi: 10.2174/1874205X01812010031. eCollection 2018.

Jongen PJ1, Ter Horst AT, Brands AM. Cognitive impairment in multiple sclerosis. (Comprometimento cognitivo na esclerose múltipla.) Minerva Med. Abril de 2012;103(2):73-96.

Seção de problemas físicos em EM

Katz Sand I. Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple sclerosis. (Classificação, diagnóstico e diagnóstico diferencial da esclerose múltipla.) Curr Opin Neurol. Junho de 2015;28(3):193-205. doi: 10.1097/WCO.0000000000000206.

Seção de testes para diagnosticar EM

Kamińska J, Koper OM, Piechal K, Kemona H. Multiple sclerosis – etiology and diagnostic potential. (Esclerose múltipla – etiologia e potencial diagnóstico.) Postepy Hig Med Dosw (Online). 30 de junho de 2017;71(0):551-563.

Carroll, WM. 2017 McDonald MS diagnostic criteria: Evidence-based revisions. (Critérios de diagnóstico de EM de McDonald de 2017: revisões baseadas em evidências.) Sage Publications. Volume: 24 edição: 2, página(s): 92-95. https://doi.org/10.1177/1352458517751861

Seção de tratamento para EM

Floriana De Angelis, Nevin A. John, Wallace J Brownlee. Disease-modifying therapies for multiple sclerosis. (Terapias modificadoras de doenças para esclerose múltipla.) BMJ 2018;363:k4674. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4674

Hegen H, Auer M, Deisenhammer F. Predictors of Response to Multiple Sclerosis Therapeutics in Individual Patients. Drugs. (Preditores de resposta à terapêutica da esclerose múltipla em pacientes individuais. Medicamentos.) Outubro de 2016;76(15):1421-1445. DOI: https://doi.org/10.1007/s40265-016-0639-3

Kaltsatou A, Flouris AD. Impact of pre-cooling therapy on the physical performance and functional capacity of multiple sclerosis patients: A systematic review. (Impacto da terapia de pré-resfriamento no desempenho físico e capacidade funcional de pacientes com esclerose múltipla: uma revisão sistemática.) Mult Scler Relat Disord. Janeiro de 2019;27:419-423. doi: 10.1016/j.msard.2018.11.013. Epub, 23 de novembro de 2018.

Seção de terapia

Dalgas U. Exercise therapy in multiple sclerosis and its effects on function and the brain. (Terapia por exercício na esclerose múltipla e seus efeitos na função e no cérebro.) Neurodegener Dis Manag. Novembro de 2017;7(6s):35-40. doi: 10.2217/nmt-2017-0040.

Halabchi F, Alizadeh Z, Sahraian MA, Abolhasani M. Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations. (Prescrição de exercícios para pacientes com esclerose múltipla; benefícios potenciais e recomendações práticas.) BMC Neurol. 16 de setembro de 2017;17(1):185. doi: 10.1186/s12883-017-0960-9.

Seção de tratamentos sem receita para EM

Alphonsus KB, Su Y, D’Arcy C. The effect of exercise, yoga and physiotherapy on the quality of life of people with multiple sclerosis: Systematic review and meta-analysis. (O efeito do exercício, ioga e fisioterapia na qualidade de vida de pessoas com esclerose múltipla: revisão sistemática e meta-análise.) Complement Ther Med. Abril de 2019;43:188-195. doi: 10.1016/j.ctim.2019.02.010. Epub 2019, 10 de fevereiro.

Riccio P, Rossano R. Diet, Gut Microbiota, and Vitamins D + A in Multiple Sclerosis. (Microbiota intestinal e vitaminas D + A na esclerose múltipla.) Neurotherapeutics. Janeiro de 2018;15(1):75-91. doi: 10.1007/s13311-017-0581-4.

Kim S, Chang L, Weinstock-Guttman B, Gandhi S, Jakimovski D, Carl E, Zivadinov R, Ramanathan M. Complementary and Alternative Medicine Usage by Multiple Sclerosis Patients: Results from a Prospective Clinical Study. (Uso de medicina complementar e alternativa por pacientes com esclerose múltipla: resultados de um estudo clínico prospectivo.) J Altern Complement Med. Junho de 2018;24(6):596-602. doi:10.1089/acm.2017.0268. Epub, 2 de março de 2018.

Seção de teorias históricas de tratamentos alternativos de EM

Wesselius T, Heersema DJ, Mostert JP, Heerings M, Admiraal-Behloul F, Talebian A, van Buchem MA, De Keyser J. A randomized crossover study of bee sting therapy for multiple sclerosis. (Um estudo cruzado randomizado de terapia de picada de abelha para esclerose múltipla.) Neurology. 13 de dezembro de 2005;65(11):1764-8. Epub, 12 de outubro de 2005.

Moreau T, Loudenot V. Dental amalgam and multiple sclerosis: what is the connection? (Amálgama dentário e esclerose múltipla: qual é a conexão?) Presse Med. 4 de setembro de 1999; 28(25):1378-80.

Seção de pesquisa

Inglese M, Petracca M. MRI in multiple sclerosis: clinical and research update. (Ressonância magnética na esclerose múltipla: atualização clínica e de pesquisa.) Curr Opin Neurol. Junho de 2018;31(3):249-255. doi: 10.1097/WCO.0000000000000559.

Mentis AA, Dardiotis E, Grigoriadis N, Petinaki E, Hadjigeorgiou GM. Viruses and Multiple Sclerosis: From Mechanisms and Pathways to Translational Research Opportunities. (Vírus e esclerose múltipla: dos mecanismos e caminhos às oportunidades de pesquisa translacional.) Mol Neurobiol. Julho de 2017;54(5):3911-3923. doi: 10.1007/s12035-017-0530-6. Epub, 28 de abril de 2017.

Nasios G, Messinis L, Dardiotis E, Papathanasopoulos P. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Cognition, and Multiple Sclerosis: An Overview. (Estimulação magnética transcraniana repetitiva, cognição e esclerose múltipla: uma visão geral.) Behav Neurol. 18 de janeiro de 2018;2018:8584653. doi: 10.1155/2018/8584653. eCollection 2018.

Seção de fatos e números da EM

Nicholas R, Rashid W. Multiple sclerosis. (Esclerose múltipla.) Am Fam Physician. 15 de maio de 2013;87(10):712-4.

Yeshokumar AK, Narula S, Banwell B. Pediatric multiple sclerosis. (Esclerose múltipla pediátrica.) Curr Opin Neurol. Junho de 2017;30(3):216-221. doi: 10.1097/WCO.0000000000000452.