Resumen de opciones de seguros
Medicare vs. Medicaid
Usted es elegible para la cobertura de salud de Medicare si usted o su cónyuge trabajaron y pagaron impuestos durante al menos 10 años, si tiene 65 años o más y si es ciudadano o residente permanente de EE. UU. También podría calificar si es una persona más joven pero tiene una discapacidad.
Es importante observar que Medicare no es lo mismo que Medicaid, que es un programa conjunto del gobierno estatal y federal que asiste con los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados.
Medicaid es el único programa nacional que paga todos los servicios que muchas personas con discapacidades necesitan para vivir en su propio hogar y su propia comunidad. Sin embargo, la mayor parte de los estados gastan el 70 por ciento o más de sus fondos de Medicaid en asilos.
Tipos de pólizas, elegibilidad y costo
Medicaid tiene reglas extensivas para determinar los ingresos y recursos de cada individuo. Además, al no ser un programa federal uniforme como Medicare, la cobertura y la elegibilidad para Medicaid varía de un estado a otro.
En un esfuerzo para alentar a más estados a que proporcionaran Medicaid a personas trabajadoras con discapacidades, el Congreso permitió que los estados expandieran sus programas de Medicaid a través de un procedimiento de “participación” en Medicaid. Esto permite a las personas con discapacidades seguir recibiendo servicios de Medicaid incluso si vuelven a trabajar. La mayoría de los estados también permiten dispensas para algunas restricciones para la elegibilidad.
Las pólizas Medigap son pólizas de seguros complementarias de Medicare que venden compañías de seguros privadas para completar “deficiencias” en lo que se denomina cobertura del Plan Original Medicare, como costos de bolsillo por coseguro y deducibles o servicios de Medicare que no cubre Medicare. Estas pólizas pueden reducir los costos de bolsillo si exceden las primas mensuales de Medigap.
Medicare Parte A (seguro hospitalario) se ofrece a partir de los 65 años de edad. No es necesario pagar primas si usted ya está recibiendo beneficios de retiro de Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario y usted o su cónyuge tenían un empleo gubernamental cubierto por Medicare.
La mayoría de las personas reciben la Parte A de manera automática al cumplir 65 años. Si usted (o su cónyuge) no pagó impuestos de Medicare mientras trabajó o y tiene 65 años o más, igualmente es posible que tenga posibilidad de comprar la Parte A. Si todavía no tiene 65 años, puede obtener la Parte A sin tener que pagar primas después de recibir los beneficios por discapacidad de Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario durante 24 meses.
Medicare Parte B (seguro médico) es una opción que ayuda a pagar por los doctores y servicios relacionados, atención hospitalaria para pacientes ambulatorios y algunas cosas no cubiertas por la Parte A, como fisioterapia, terapia ocupacional y cuidados de la salud domiciliarios cuando son necesarios por razones médicas.
La prima por la Parte B es de $105 al mes. Este costo podría ser mayor para quienes no eligieron la Parte B al ser inicialmente elegibles a los 65 años de edad. El costo de la Parte B puede aumentar un 10 por ciento para cada periodo de 12 meses en que usted podría haber tenido la Parte B pero no se inscribió para recibirla, excepto en casos especiales.
¿Qué es lo que está cubierto?
Es importante saber que Medicare no cubre todo y no paga el costo total de la mayoría de los servicios o suministros cubiertos. Hable con su doctor para asegurarse de que está recibiendo el servicio o los suministros más adecuados para sus necesidades de cuidados de la salud.
El Plan Original Medicare habitualmente paga el 80 por ciento de la cantidad aprobada para ciertos equipos médicos aprobados. Pregunte a su proveedor si acepta asignaciones. Esto podría hacerle ahorrar dinero.
Medicare paga algunos gastos de cuidados de la salud domiciliarios. Los beneficios están disponibles para personas que cumplan con cuatro condiciones:
- El doctor dice que necesitan atención médica en la casa y desarrolla un plan para esta atención.
- Necesitan atención de enfermería especializada, fisioterapia, servicios de terapia del habla/lenguaje o terapia ocupacional intermitentes.
- Están confinados en la casa y la agencia de salud a domicilio que les brinda cuidados está aprobado por Medicare.
Medicare no paga lo siguiente:
- Cuidados en la casa durante las 24 horas del día
- Todos los medicamentos de venta con receta médica
- Comidas entregadas en la casa
- Servicios de encargado de la casa, como compras
- Limpieza y lavandería
- Los cuidados personales suministrados por auxiliares de salud a domicilio, como tomar baños, usar los servicios sanitarios o vestirse cuando es el único cuidado que se necesita
Para buscar una agencia de cuidados de la salud a domicilio aprobada por Medicare, pregunte a su doctor o al planificador del alta hospitalaria, recurra a un servicio de referencia de la comunidad o busque en la guía de teléfono en el rubro “cuidados a domicilio” o “cuidados de la salud a domicilio” (“home care” o “home healthcare” en inglés). Tiene libertad para elegir cualquier agencia que cubra sus necesidades médicas.
Cobertura de medicamentos (Parte D)
Medicare Parte D es un programa que brinda asistencia para medicamentos de venta con receta médica. El beneficio de medicamentos no se proporciona dentro del programa de Medicare tradicional. En cambio, los beneficiarios deben inscribirse en uno de los numerosos planes de la Parte D que ofrecen compañías privadas.
Los beneficios de medicamentos de Medicare están disponibles a través de dos tipos de planes privados: los beneficiarios pueden unirse a un plan de medicamentos de venta con receta médica (PDP, por sus siglas en inglés) solo para la cobertura de medicamentos o pueden unirse a un plan Medicare Advantage (MA) que cubre medicamentos de venta con receta médica (MA-PD). Hay 34 regiones de PDP y 26 regiones de MA en EE. UU.
Los planes de medicamentos controlan los costos de los medicamentos a través de un sistema de formularios escalonados. Los medicamentos de menor costo están asignados a niveles más bajos y entonces son más fáciles de recetar.
Los beneficiarios con doble elegibilidad, que tienen Medicare y Medicaid, se inscriben automáticamente en un plan de medicamentos de venta con receta médica (PDP) en su área.
El período de inscripción para la Parte D solo está abierto durante algunas semanas al año (véase www.medicare.gov para consultar las fechas). Las personas con Medicare solo pueden inscribirse en un plan o cambiar de un plan a otro durante ese período.
A diferencia de las reglas para los programas de ahorro de Medicare, que permiten unidades familiares de solo una o dos personas, la Parte D reconoce unidades familiares más grandes y extiende la cobertura.
Presentación de apelaciones para servicios de Medicare
Usted tiene derecho a presentar una apelación por cualquier decisión insatisfactoria sobre sus servicios de Medicare. Pida a su proveedor toda la información relacionada con las facturas que podrían ser de utilidad en su caso. Sus derechos a apelar están especificados en el reverso de la Explicación de Beneficios de Medicare o el Aviso Resumido de Medicare, enviados por correo por la compañía que gestiona las facturas para Medicare.
Si usted está en un plan de cuidados gestionado por Medicare, siempre podrá apelar en caso de que su plan no pague, no permita, o interrumpa un servicio que usted crea que debería estar cubierto.
Si piensa que la espera de una decisión podría perjudicar seriamente a su salud, pida al plan una decisión acelerada. El plan está obligado a responderle en un plazo de 72 horas. El plan de cuidados gestionado por Medicare debe indicarle por escrito cómo apelar.
Después de que usted presente una apelación, el plan revisará su decisión. Si su plan no resuelve a su favor, la apelación es revisada por un grupo independiente que trabaja para Medicare, no para el plan.
Seminario Web: Beneficio del gobierno – SSI/Medicaid
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El laberinto de los beneficios del gobierno puede ser abrumador. Usted se informó de que no tiene suficientes créditos para calificar para SSDI o Medicare. ¿Y ahora, qué?
¿Qué debe hacer?, ¿Puede obtener beneficios sin antecedentes laborales?
¿Por qué es importante contar con sus propios activos?
¿Cómo puede ubicarse para ser elegible para esos beneficios?
¿Qué preguntas le hará el gobierno?
¿Sabe cómo contestarlas?
¿Qué puede hacer de manera diferente para calificar la primera vez?
Auspiciado por Mary Anne Ehlert, CFP®, profesional en finanzas. También es madre, hermana e hija de seres queridos con discapacidades. Es altamente respetada como especialista en trabajar con familias de personas con discapacidades y personas mayores y habla a audiencias en conferencias y en televisión sobre planificación financiera.
Como presidenta y fundadora de Protected Tomorrows y de Ehlert Financial Group, así como socia de Forum Financial Management, Mary Anne ha prestado servicios como vicepresidenta del Instituto Nacional para Discapacidad en Washington, DC, y en las juntas de Gateway to Learning School for Special Needs e Illinois St. Colletta’s. Actualmente sirve en la Junta Directiva de las Olimpíadas Especiales de Illinois, la Junta Asesora de Tails for Life y el Consejo Asesor de Integrative Touch for Kids.
Grabado en vivo el 25 de abril de 2019
Recursos
Si necesita más información sobre los seguros de salud o tiene una pregunta específica, nuestros especialistas en información están disponibles de lunes a viernes de 7am a 12am ET, 800-539-7309 (línea gratuita dentro de los EE. UU.) o 973-379-2690 (internacional).
Adicionalmente, la Fundación Reeve mantiene una hoja informativa sobre Medicare, Medicaid y los seguros de salud asequibles con recursos adicionales de fuentes confiables. Chequee nuestro repositorio de hojas de información sobre cientos de temas como los recursos disponibles su estado/ país o enfermedades secundarias de la parálisis.
Le recomendamos que se contacte con grupos de apoyo y organizaciones, incluyendo:
- El Centro de Defensa para Medicare, (Center for Medicare Advocacy, Inc.) ofrece información, defense y asistencia legal para que las personas de edad avanzada y aquellas que viven con discapacidades consigan aseguranza médica.
- CuidadodeSalud.gov ofrece información sobre las opciones de seguros de salud, así como los cambios a la ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
- Insure Kids Now! es una campaña que conecta a niños menores de 18 años con seguros de salud asequibles
Fuente: Social Security Administration, Medicare
